局各股室、醫保經辦機構、各協議醫藥機構：

現將《麻陽苗族自治縣醫療保障局開展醫保經辦機構和協議醫藥機構醫保違法違規行為專項治理工作方案》印發給你們，請認真組織實施。

 

 

 

麻陽苗族自治縣醫療保障局

2020年5月18日

 

 

 

麻陽苗族自治縣醫療保障局

開展醫保經辦機構和協議醫藥機構醫保違法

違規行為專項治理工作方案

 

    為深入貫徹國家、省、市關於打擊欺詐騙保相關工作部署，進一步加強醫療保障基金監管，繼續鞏固打擊欺詐騙保工作成果，堅決捍衛醫保基金安全，根據《湖南省醫療保障局關於開展醫保經辦機構和協議醫藥機構醫保違法違規行為專項治理工作的通知》（湘醫保函〔2020〕60號）和《懷化市醫療保障局開展醫保經辦機構和協議醫藥機構醫保違法違規行為專項治理工作方案的通知》（懷醫保函〔2020〕29號）結合我縣實際，特製定本方案。

一、目標任務

以全縣協議醫藥機構自查自糾以及2019年省飛行檢查發現的問題為重點，開展集中治理，嚴肅查處醫保經辦機構（醫保經辦機構包含承擔基本醫保和城鄉居民大病保險經辦服務的商業保險公司）和協議醫藥機構（以下簡稱“兩類機構”）監守自盜、內外勾結騙取醫保基金等各類欺詐騙保行為，追回醫保基金損失，保障醫保基金安全；堅持標本兼治，不斷完善醫保經辦機構內控製度，進一步細化醫保服務協議，引導醫藥機構規範診療服務與收費行為，建立健全醫保基金監督管理長效機製。

二、治理範圍

“兩類機構”醫保違法違規行為。

三、治理重點

（一）醫保經辦機構治理重點（詳見附件1）。重點治理內審製度不健全、基金稽核不全麵、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保、虛假繳費、違規拖欠協議醫藥機構醫保費用，以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。

（二）協議醫藥機構治理重點（詳見附件2）。重點治理內外勾結欺詐騙保、掛床住院、誘導住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、違規收費、串換項目收費、不合理診療以及其他違法違規行為。

四、組織領導

成立麻陽苗族自治縣“兩類機構”醫保違法違規行為專項治理工作領導小組，縣醫療保障局黨組書記、局長賀小春任組長，黃雨岩、陳軍、符光利、田耕同誌為副組長，各股室負責人為成員，領導小組下設辦公室，辦公室設基金監管股，滕昭玉同誌任辦公室主任。領導小組負責統一部署“兩類機構”醫保違法違規行為專項治理工作，研究解決專項治理工作中的重大問題。

“兩類機構”要按照工作方案要求，成立專項治理工作小組，統一組織實施專項治理工作。

五、工作步驟

全縣醫保違法違規行為專項治理工作開展時間為2020年5-10月，分為3個實施階段。

（一）自查自糾階段（5月－6月）

5月20日前，完成部署發動工作。“兩類機構”結合實際製定工作方案，工作方案報我局備案。6月底前，完成“兩類機構”的自查自糾工作。“兩類機構”要嚴格對照問題清單，全麵梳理、自查整改存在的相關問題。醫保經辦機構要嚴格落實《湖南省醫保經辦機構內部控製辦法》，加強內部管理與監督，防範和化解基金運行風險。協議醫藥機構要全麵自查違法違規使用醫保資金行為，主動退回違法違規資金，深刻剖析違法違規原因，明確整改措施、完成時限和責任人，形成書麵報告上報我局，並作出不再違反的書麵承諾（承諾書範本見附件3）。

（二）檢查複核階段（7月－10月）

我局嚴格落實醫保基金監管監督檢查全覆蓋工作要求，對責任範圍內兩類機構的自查自糾情況逐一開展檢查複核，確保檢查複核無遺漏。要嚴格按照行政執法公示製度有關要求，檢查前主動公開監督檢查的時間和內容等信息；要加強行政與經辦協作，並積極探索通過購買第三方服務等方式開展檢查複核工作，切實保障與提升監督檢查力量與質量；要邀請新聞媒體參與，提高檢查工作的透明度與公信力。對檢查複核發現自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保、違法違規使用醫保資金行為的，依法從嚴頂格處理，並公開曝光。

（三）督導檢查階段（9月－10月）

2020年9月－10月，省醫療保障局將統一組織開展飛行檢查，飛行檢查中發現附件所列以及書麵承諾不再違反的違規問題，依法依規從嚴頂格處理。市醫療保障局也將開展飛行檢查、組織各縣市區交叉檢查等方式，督導全市專項治理工作。

六、相關要求

（一）高度重視，精心組織。認真落實習近平總書記關於基金監管工作的重要指示批示精神和省、市決策部署，把維護基金安全作為醫保首要政治任務。要緊密結合紀委監委等有關部門關於查處打擊欺詐騙保等工作要求，通過建立聯席會議製度等方式，緊密聯動紀委監委、衛生健康、公安、市場監管等部門，形成部門合力，統籌推進醫療保障基金監管的協調指導和重大案件查處等工作。

（二）強化宣傳引導。充分利用報刊、電視、廣播、網絡和社區宣傳欄、服務窗口等多種渠道宣傳法律法規政策，報道專項治理成效，曝光違規違法案例，持續鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢。

（三）加大整治力度。利用專項治理工作，查處一批典型案件，通過曝光一批典型案件、依法移送一批涉案違法人員、取締一批違法違規醫療機構資格、吊銷一批涉案醫師資格、問責一批履職盡責不到位的公職人員，發揮警示和震懾作用，確保專項治理行動取得實效。

我縣在專項治理過程中認真收集、分析總結典型案例和有效經驗，並及時上報。匯總專項治理工作情況，形成本地區總結報告，於10月20日前報送市醫保局基金監管科。

 

附件：1.醫保經辦機構專項治理重點

      2.醫保協議醫藥機構專項治理重點

      3.醫保協議醫藥機構自查自糾承諾書（範本）

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

醫保經辦機構專項治理重點

附件2

醫保協議醫藥機構專項治理重點

一、協議醫療機構

二、協議藥店

附件3

 

醫保協議醫藥機構自查自糾承諾書

（範本）

 

一、協議醫療機構

根據麻陽苗族自治縣醫療保障局有關工作部署，2020年5-6月，本單位對2018年1月1日—2020年5月31日期間醫保違法違規違約問題進行了自查自糾。為鞏固自查自糾成果，切實保障醫保基金安全，維護參保對象合法權益，本單位鄭重承諾：

一、本次自查自糾全麵深入徹底，無回避隱瞞任何問題，已全麵清退違法違規資金，所提供的自查自糾報告內容客觀、數據資料真實完整。

二、已組織全體工作人員深入學習醫療保障相關政策、製度，知悉相關工作要求，知悉欺詐騙保以及違法違規使用醫保資金之後果，全員樹立了規範服務意識。

三、已針對相關問題，舉一反三，全麵徹底整改並建章立製，建立了規範服務長效工作機製。

四、今後將嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》、《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》（湖南省人民政府令286號）和《服務協議》等有關條款及約定，遵循臨床診療規範，合規使用醫保資金，節約醫療費用，提高醫保基金使用效率，為參保群眾提供優質實惠的醫藥服務。

1.根據病情提供合理、必要的醫療服務，不對參保人員重複或者無指征化驗、檢查、治療，不分解或者無指征住院，不故意推諉患者或者延長住院期限或者實施超出病情實際需要的其他醫療服務。

2.嚴格執行基本醫療保險診療項目、藥品目錄、醫療服務設施管理規定和收費標準，不將醫保基金支付範圍以外或者約定服務範圍以外的藥品、診療項目、醫療服務設施所產生的醫療費用，納入醫保基金結算。

3.嚴格執行基本醫療保險費用結算製度，按照基本醫療保險規定的支付比例進行醫保基金結算，不超標準收費，不超標準結算醫保基金。

4.認真核驗醫保憑證；主動向參保人員出具醫療費用詳細單據及相關資料。

5.不發生其他任何危害醫保基金安全的行為。

違反上述承諾，自願承擔一切後果，接受相關處罰，承擔相關法律責任；公立醫藥機構單位主要負責人自願承擔相應黨紀、政紀責任。

 

 

承諾單位名稱（蓋章）：

法人代表：

日期:     年   月   日

 

二、協議藥店

根據麻陽苗族自治縣醫療保障局有關工作部署，2020年5-6月，本單位對2018年1月1日-2020年5月31日期間醫保違法違規違約問題進行了自查自糾。為鞏固自查自糾成果，切實保障醫保基金安全，維護參保對象合法權益，本單位鄭重承諾：

一、本次自查自糾全麵深入徹底，無回避隱瞞任何問題，已全麵清退違法違規資金，所提供的自查自糾報告內容客觀、數據資料真實完整。

二、已組織全體工作人員深入學習醫療保障相關政策、製度，知悉相關工作要求，知悉欺詐騙保以及違法違規使用醫保資金之後果，全員樹立了規範服務意識。

三、已針對相關問題，舉一反三，全麵徹底整改並建章立製，建立了規範服務長效工作機製。

四、今後將嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》（湖南省人民政府令286號）和《服務協議》等有關條款及約定，遵循臨床用藥規範，為參保群眾提供優質高效的基本醫療保險範圍內用藥服務。

1.嚴格核驗參保憑證；嚴格醫保卡管理，不利用醫保卡套現；不準違規留存參保人員的醫保卡和身份證套取醫保基金；不擴大個人賬戶刷卡服務範圍；不開展醫保卡變相促銷和誘導消費活動。

2.嚴格執行基本醫療保險藥品目錄和收費標準，不將醫保基金支付範圍以外的藥品、非藥品，串換納入醫保基金結算。

3.不違規超量供應藥品；不銷售假冒、偽劣、過期藥品。

4.主動向參保人員出具醫療費用詳細單據及相關資料；杜絕偽造病曆資料、醫療票據、收費明細和虛假處方等一切騙取醫保基金行為。

5.不發生其他任何危害醫保基金安全的行為。

違反上述承諾，自願承擔一切後果，接受相關處罰，承擔相關法律責任；公立醫藥機構單位主要負責人自願承擔相應黨紀、政紀責任。

 

 

 

承諾單位名稱（蓋章）：

法人代表：

日期:     年   月   日